ДОРОЖНАЯ КАРТА по внедрению новых стандартов диагностики и лечения редких болезней у детей в Республике Казахстан на 2017-2019 гг.

ДОРОЖНАЯ КАРТА по внедрению новых стандартов диагностики и лечения редких болезней у детей в Республике Казахстан на 2017-2019 гг.

ДОРОЖНАЯ КАРТА
по внедрению новых стандартов диагностики и лечения редких болезней у детей в Республике Казахстан на 2017-2019 гг.

РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» г. Алмата

1.Мукополисахаридоз IV типа —

2.Болезнь Гоше

3.Ювенильный идиопатический артрит

4.Буллезный эпидермолиз

5.Муковисцидоз

6.Несовершенный остеогенез

7.Болезнь Крона, Язвенный колит

8.Болезнь Нимана Пика тип С

9.Врожденный ихтиоз (разные формы)

10.Пузырчатка, Болезнь Дюринга

11.Первичная легочная гипертензия

12.Туберозный склерозный комплекс

13.Фенилкетонурия и др. гиперфенилаланинемии —

14.Глутароваяацидурия І типа

15.Тирозинемия

16.Гомоцистинурия —

17.Метилмалоновая и пропионовая ацидемия — специализированные диетические продукты ХМТVI;

Краткое описание

1.Мукополисахаридоз VI типа (МПС VI, MPS, синдром Марото-Лами) Орфанные (редкие) заболевания

Общее описание Мукополисахаридоз типа VI (МПС VI, синдром Марото-Лами) — это наследственное заболевание, вызванное снижением количества или дисфункцией арилсульфатазы В, что приводит к карликовости, тяжелым нарушениям функции всех внутренних органов, но при сохранном интеллекте.

Развитие заболевания приводит к инвалидизации пациентов и сокращению срока их жизни. В различных странах МПС VI встречается с переменной частотой, но в среднем один больной новорожденный приходится на 600 тысяч здоровых.

Мукополисахаридоз VI типаМПС VI развивается вследствие мутации в гене ARSB, который картирован на длинном плече хромосомы 5 в участке q11-q13. Этот ген кодирует одноименный фермент, который осуществляет гидролиз сульфатной группы N-ацетилгалактозамин-4-сульфата, дерматансульфата и хондроитин-4-сульфата. Дерматансульфат содержится в соединительной ткани кожи, сухожилий, кровеносных сосудов, дыхательных путей и клапанов сердца. Неуклонное скопление продуктов распада дерматансульфата в лизосомах всех клеток приводит к их необратимым повреждениям и вызывает дисфункцию соответствующих органов. При этом клинические проявления МПС VI возникают в том случае, если уровень арилсульфатазы В ниже референсного значения на 10%. В российской популяции наиболее часто встречается мутация R152W. Заболевание связано с аутосомно-рецессивным типом наследования. Носители одного аномального аллеля, у которых сохраняется достаточная активность фермента, избегают клинических проявлений заболевания. МПС VI причисляют к заболеваниям с Гурлерподобным фенотипом и оно может протекать в легкой и тяжелой формах. Симптомы мукополисахаридоза VI типа

карликовый рост; гаргоилизм; воронкообразная деформация грудной клетки; сгибательные контрактуры пальцев в виде «когтистой лапы»; ограничение движений в суставах; тугоухость; ночное обструктивное апноэ; хронические риниты; беспокойный сон; частые пневмонии; клапанные пороки сердца; нарушение глубины, частоты и ритма дыхания; повышение артериального давления; учащенное сердцебиение; снижение визуса; глаукома; помутнение роговицы; синдром запястного канала; гидроцефалия; нейропатии; параплегия или квадриплегия; гепатоспленомегалия.

Диагностика После того как врач на основе клинических проявлений заподозрил у больного МПС VI, проводятся следующие исследования:

— Анализ мочи: повышение уровня гликозаминогликанов (ГАГ).

— Биохимия крови: низкая активность фермента ASB.

— Молекулярно-генетический анализ: выявление мутаций в гене ARSB.

-Рентгенография костей и суставов: множественный дизостоз.

— ЭхоКГ: клапанные пороки сердца.

Лечение мукополисахаридоза VI типа Проводится с использованием ферментозамещающей терапии (ФЗТ) препаратом Галсульфаза (Наглазим). Оптимальная доза препарата составляет 1 мг/кг массы тела, он вводится внутривенно, медленно (за 3-4 часа) с периодичностью 1 раз в неделю, на протяжении всей жизни пациента. Применение препарата позволяет в значительной степени замедлить скорость прогрессирования болезни, обеспечивает редукцию клинической симптоматики. Симптоматическая терапия включает разнообразные медикаментозные средства: ноотропы, сердечно-сосудистые препараты, гепатопротекторы, витамины. Фи-зиотерапевтическое воздействие направлено на область пораженных суставов. Необходимый компонент лечения — ЛФК и общий массаж. В обязательном порядке санируются очаги хронической инфекции.

2. Болезнь Гоше́ (Глюкозилцерамидный липидоз) — наследственное заболевание, является самой распространённой из лизосомных болезней накопления. Развивается в результате недостаточности фермента глюкоцереброзидазы, которая приводит к накоплению глюкоцереброзида во многих тканях, включая селезёнку, печень, почки, лёгкие, мозг и костный мозг. Заболевание названо в честь французского врача Филиппа Гоше, который первым описал его в 1882.Болезнь Гоше подразделяется на три основных типа.

Тип I Болезнь Гоше I (ненейронопатического) типа встречается с частотой 1/50000. Наиболее часто встречается среди ашкеназских евреев. Проявление симптомов начинается в детстве или во взрослом возрасте и включают увеличенную печень и сильно увеличенную селезёнку (что может приводить к её разрыву и дополнительным повреждениям). Возможны слабость костей и выраженные костные заболевания. Изменённые селезёнка и костный мозг вызывают анемию, тромбоцитопению и лейкопению. Хотя мозг при этом типе не повреждается, могут быть нарушения в лёгких и почках. Больные страдают от частых гематом, вызванных тромбоцитопенией, и от постоянной усталости (из-за пониженного числа эритроцитов). Больные могут доживать до взрослого возраста и при умеренной форме симптомы могут отсутствовать.

Тип II Тип II представляет собой нейронопатическую инфантильную форму. Средний возраст заболевания 3-5 мес. Неврологические осложнения (тяжелые судорожные приступы, гипертонус, апноэ, выраженная задержка умственного развития) проявляются к 6 мес. Симптомы включают гепатоспленомегалию, широкое прогрессирующее повреждение мозга, нарушенную моторику глаз, спастичность, судороги, ригидность конечностей. Больные дети плохо сосут и глотают; обычно умирают в возрасте от одного до двух лет. Частота встречаемости 1/100000, этнической предрасположенности не имеет.

Тип III (подострая нейронопатическая (ювенильная) форма) Тип 3 может начинаться как в детстве, так и у взрослых с частотой встречаемости 1/100000. У большинства характеризуется медленным прогрессированием и умеренностью неврологических симптомов. Первым неврологическим признаком является, как правило, окуломоторная апраксия, расстройство глазодвигательных функций. По мере прогрессирования заболевания, присоединяется атаксия, мышечная спастичность и слабоумие. Наряду с гепатоспленомегалией в патологический процесс вовлекаются и другие органы и системы. Спленомегалия безболезненная и обычно выявляется случайно. Больные доживают до подросткового и взрослого возраста.

Одна из главных причин инвалидизации при 1 и 3 типе болезни Гоше —- поражение костной ткани. Нарушение нормальных физиологических процессов происходит из-за накопления липидов в остеокластах и замещении инфильтратами клеток Гоше нормальных элементов костного мозга. Несмотря на увеличение печени и её дисфункцию, случаи тяжелой печеночной недостаточности встречаются редко. Чаще встречается относительная портальная гипертензия как следствие фиброза.

Диагностика болезни Гоше включает комплексную оценку клинический картины, лабораторные тесты и другие исследования (например, УЗИ печени и селезенки).

Для диагностики болезни Гоше применяются следующие лабораторные исследования: ——Определение активности бета-глюкоцереброзидазы (ферментная диагностика) При болезни Гоше – снижена

—Определение активности хитотриозидаза При болезни Гоше — повышена.

—Секвенирование экзонов и приэкзонных участков интронов гена GBA (ДНК-диагностика)

Лечение Используемые препараты:имиглуцераза (с 1995)^[2],velaglucerase alfa (с 2010)^[3],taliglucerase alfa (с 2012)^[4],элиглустат (с 2014)^[5],miglustat (с 2003 года)^[6]

3.

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА, артрит ювенильный ревматоидный, артрит ювенильный хронический) — гетерогенная группа заболеваний, объединённых тенденцией к хроническому прогрессирующему течению. Термин предложен постоянным Комитетом по педиатрической ревматологии ВОЗ (1994) взамен применяемых ранее терминов ювенильный хронический и ювенильный ревматоидный артриты.

Статистические данные. Заболеваемость: 2–19 на 10 000 детского населения в год. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Этиология неизвестна. Патогенез — см. Артрит ревматоидный.

Причины

Генетические аспекты. Установлена высокая распространённость Аг HLA — DRВ1*0801 и *1401 у больных полиартритом, HLA — DRВ1*0101 и 0801 у пациентов с олигоартритом. Также доказана связь Аг HLA — B27 с развитием артрита с энтезопатией, а также HLA — DRВ1*0401 с РФ — позитивным Вм

Типы:

-Системный вариант — артрит с/или предшествующей лихорадкой по крайней мере в течение 2 нед в сочетании с двумя или более признаками: • мимолётная, не фиксированная эритематозная сыпь • генерализованное увеличение лимфатических узлов • гепато — или спленомегалия • серозиты. Описание • Возраст начала заболевания • Характеристика артрита в течение первых 6 мес болезни •• олигоартрит •• полиартрит •• наличие артрита только после 6 мес системного заболевания • Характеристика артрита по истечении 6 мес заболевания •• олигоартрит •• полиартрит •• отсутствие артрита после 6 мес системного заболевания • Черты системного заболевания после 6 мес • Наличие РФ • Уровень СРБ.

-Олигоартрит персистирующий/распространяющийся — артрит, поражающий 1–4 сустава в течение первых 6 мес болезни. Имеются 2 субкатегории • персистирующий олигоартрит (при поражении не более 4 суставов в течение всего периода болезни) • распространяющийся артрит (поражается более 5 суставов после 6 мес болезни). Факторы исключения • Семейный псориаз, подтверждённый дерматологом по крайней мере у лиц первой или второй линии родства • Семейный анамнез, подтверждающий наличие HLA B27 — ассоциированных болезней по крайней мере у лиц первой или второй линии родства • Положительный РФ • HLA B27 — положительные мальчики с началом болезни после 8 лет • Наличие системного артрита. Описание • Возраст начала артрита и псориаза • Характеристика артрита в первые 6 мес и во время последнего визита в клинику •• только большие суставы •• только мелкие суставы •• преобладание суставов конечностей (верхних, нижних) или его отсутствие •• специфическое вовлечение суставов (тазобедренного, шейного отдела позвоночника) •• симметричность артрита • Наличие увеита (острого или хронического) • Наличие АНАТ • Аг HLA класса I или предрасполагающих аллелей.

-Полиартрит РФ — негативный — артрит, поражающий 5 или более суставов в течение первых 6 мес, при отсутствии РФ. Описание • Возраст начала артрита • Симметричность атрита • Наличие АНАТ • Наличие увеита (острого или хронического).

-Полиартрит РФ — позитивный — артрит, поражающий 5 или более суставов в течение первых 6 мес, ассоциированный с положительным РФ на основании 2 исследований, выполненных на протяжении 2 мес. Описание • Возраст начала артрита • Симметричность артрита • Наличие АНАТ • Иммуногенетическая характеристика.

-Псориатический артрит — артрит и псориаз или артрит и наличие 2 из следующих признаков • дактилит • поражение ногтей (симптом «напёрстка», онихолизис) • семейный псориаз, подтверждённый дерматологом у лиц первой степени родства. Факторы исключения • Положительный РФ • Системное течение артрита Описание • Возраст начала артрита или псориаза • Характеристика артрита в течение 6 мес от начала заболевания и во время последнего визита к врачу •• только большие суставы •• только мелкие суставы •• преобладание суставов конечностей (верхних, нижних) или его отсутствие •• вовлечение позвоночника •• вовлечение сакроилеальных суставов •• вовлечение плечеакромиального сочленения •• вовлечение тазобедренных суставов •• вовлечение грудино — ключичных сочленений •• симметричность артрита • Течение болезни •• олигоартрит •• полиартрит • Наличие АНАТ • Передний увеит (специфический) •• хронический передний увеит •• увеит, характеризующийся болью, покраснением, фоточувствительностью • Данные HLA — типирования.

Энтезиты, связанные с артритом — артрит и энтезиты или артрит и энтезит с двумя из следующих признаков • чувствительность сакроилеальных сочленений и/или воспалительная боль в спине • наличие HLA B27 • семейный анамнез, свидетельствующий о наличии подтверждённых врачами HLA B27 — ассоциированных заболеваний у лиц первой или второй линии родства • передний увеит, как правило, ассоциированный с болью, покраснением или светобоязнью • начало артрита у мальчиков после 8 лет. Факторы исключения • Семейный псориаз, подтверждённый дерматологом по крайней мере у лиц первой или второй линии родства • Системное течение артрита. Описание • Возраст начала энтезитов и артрита • Характеристика артрита в течение 6 мес с начала заболевания и во время последнего визита к врачу •• только большие суставы •• только мелкие суставы •• преобладание суставов конечностей (верхних, нижних) или его отсутствие •• вовлечение позвоночника •• вовлечение сакроилеальных суставов •• вовлечение плечеакромиального сочленения •• вовлечение тазобедренных суставов • Симметричный артрит • Течение болезни •• олигоартрит •• полиартрит • Наличие воспалительного заболевания кишечника.

Другие артриты, не укладывающиеся ни в одну категорию/укладывающиеся в более чем одну категорию — артриты у детей неизвестной причины, существующие на протяжении 6 нед и более и/или • не отвечающие критериям никакой категории • отвечающие критериям более чем одной из представленных категорий.

Инструментальные данные • Рентгенологическое исследование •• На ранних стадиях изменения отсутствуют •• Поздние стадии: остеопороз, периостальные разрастания, преждевременное заращение эпифизов, эрозии, сужение суставных щелей, анкилоз.

Диагностическая тактика. Диагноз ЮИА по предложению ВОЗ устанавливают при наличии артрита неустановленной этиологии, присутствующего в течение 6 нед у ребёнка до 16 — летнего возраста при исключении других заболеваний (врождённая патология суставов и др.).

Лечение

Общая тактика зависит от формы заболевания • При системном варианте: НПВС, при неэффективности — преднизолон 2 мг/кг/сут или пульс — терапия метилпреднизолоном 10–30 мг/кг/сут в течении 1–3 дней (особенно при поражении миокарда). При отсутствии эффекта — метотрексат 0,3–0,5 мг/кг/нед. В случае развития синдрома активации макрофагов — циклоспорин и пульс — терапия метилпреднизолоном. Применение солей золота и пеницилламина противопоказано • При полиартикулярной форме вначале НПВС, а при подтверждении диагноза — сульфасалазин 30–40 мг/кг (особенно при энтезите) или метотрексат 0,3 мг/кг/нед. При неэффективности — метотрексат 1 мг/кг в/в, или комбинированная терапия (метотрексат, сульфасалазин и/или гидроксихлорохин). В особых тяжёлых случаях возможно назначение циклоспорина • При олигоартрите — НПВС, при неэффективности — ГК внутрисуставно, в случае отсутствия эффекта в течение 2–3 мес — сульфасалазин 30–40 мг/кг/сут, или гидроксихлорохин 5 мг/кг/сут, или метотрексат 0,3 мг/кг/нед с постепенным увеличением дозы до 0,5 мг/кг/нед.

Режим. Больным следует формировать стереотип движений, противодействующий развитию деформаций (например, для профилактики ульнарной девиации следует открывать кран, набирать телефонный номер и другие манипуляции не правой, а левой рукой).